Gegevens leerling

Naam

Adres

Postcode + Plaats

Geboortedatum

Groep / klas

Gegevens Ouders / Verzorgers

Naam

E-mailadres

Relatie met leerling

Maak een keuze Maak uw keuze vader moeder verzorger

Adres indien anders (vul aub nvt in bij hetzelfde adres)

Bij hetzelfde adres vult u aub nvt in

Periode waarvoor het extra-verlof wordt aangevraagd

Van (datum en tijd)

Tot (datum en tijd)

De reden waarom dit verlof wordt aangevraagd

Opmerkingen